宿州市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持把數(shù)智賦能作為醫(yī)保改革發(fā)展的重要著力點(diǎn)，依托信息化、智能化建設(shè) ，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在醫(yī)保改革、管理和服務(wù)賦能等方面運(yùn)用，充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)要素價(jià)值，助推醫(yī)保便民舉措落地，不斷提升“高效辦成一件事”服務(wù)質(zhì)效。

以智賦能 ，加快數(shù)智場(chǎng)景應(yīng)用

通過(guò)優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)由“卡時(shí)代”向“碼時(shí)代”轉(zhuǎn)變。宿州醫(yī)保局多次開(kāi)展“走流程，找堵點(diǎn)”活動(dòng)，實(shí)地走訪各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查看其醫(yī)保碼全流程應(yīng)用情況，及時(shí)解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用過(guò)程中的堵點(diǎn)、難點(diǎn)，確保參保群眾通過(guò)掃描醫(yī)保碼即可無(wú)障礙進(jìn)行“掛號(hào)、診間核驗(yàn)身份、取報(bào)告、結(jié)算、取藥”等環(huán)節(jié)，減少等待時(shí)間，提升服務(wù)質(zhì)效。

推動(dòng)醫(yī)保結(jié)算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級(jí)。為提升宿州參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥便捷度，方便無(wú)智能手機(jī)的老人、兒童進(jìn)行醫(yī)保碼激活、掃臉支付、參保查詢等操作，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共配備793臺(tái)刷臉終端設(shè)備，截至2024年8月，宿州市終端掃臉結(jié)算66.16萬(wàn)次、終端掃碼結(jié)算1524次，全市保碼結(jié)算率達(dá)58.34%。

拓展支付場(chǎng)景由“窗口結(jié)算”向“床邊結(jié)算”實(shí)踐。探索移動(dòng)支付應(yīng)用場(chǎng)景拓展，督導(dǎo)有能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托“移動(dòng)支付”智慧醫(yī)保手段，升級(jí)醫(yī)保“一站式”結(jié)算服務(wù)，完成移動(dòng)支付床邊結(jié)算改造，實(shí)現(xiàn)“零跑腿、零等待”，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。截至2024年8月底，34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成移動(dòng)支付改造，移動(dòng)支付結(jié)算11.24萬(wàn)筆。

以智提速 ，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率

宿州醫(yī)保局不斷優(yōu)化線上辦理流程，推出異地就醫(yī)備案“掌上辦”“網(wǎng)上辦”等便捷服務(wù)方式，積極落實(shí)便民服務(wù)措施，高效推進(jìn)“高效辦成一件事”，滿足群眾足不出戶辦理業(yè)務(wù)的需求。截至2024年8月，已落地實(shí)施82項(xiàng)網(wǎng)辦功能，單位網(wǎng)廳辦理47萬(wàn)件，個(gè)人網(wǎng)廳辦理268萬(wàn)件，部署47臺(tái)醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)，共點(diǎn)擊20474次。

全力推進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證與零星手工報(bào)銷輔助等應(yīng)用系統(tǒng)深度融合應(yīng)用，積極推廣OCR智能審核子系統(tǒng)使用，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷材料自動(dòng)化識(shí)別，助力業(yè)務(wù)經(jīng)辦智慧化升級(jí)，顯著提升辦理效率。截至2024年8月，共通過(guò)OCR報(bào)銷辦件569筆，使用電子票據(jù)手工零星報(bào)銷695筆。

宿州醫(yī)保局推行生育津貼“免申即享”服務(wù)模式，經(jīng)辦人員根據(jù)系統(tǒng)推送的生育結(jié)算信息，主動(dòng)核定，并將生育津貼直接撥付至女職工社?？▋?nèi)，實(shí)現(xiàn)生育津貼支付免申報(bào)、零跑腿、快到賬，自生育津貼“免申即享”推行以來(lái)，已有111名女職工享受了“免申即享”帶來(lái)的便利，累計(jì)發(fā)放生育津貼175.4萬(wàn)元。

以智聚力，深化數(shù)據(jù)要素運(yùn)用

為加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的深度應(yīng)用開(kāi)發(fā)，深化醫(yī)保數(shù)據(jù)“走出去”與“引進(jìn)來(lái)”的有機(jī)結(jié)合，2023年初，宿州醫(yī)保局全面啟動(dòng)數(shù)據(jù)資源梳理，以醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、“數(shù)據(jù)中臺(tái)”數(shù)據(jù)為補(bǔ)充，對(duì)接人社、民政、公安等業(yè)務(wù)部門，搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦與關(guān)聯(lián)部門數(shù)據(jù)歸集、整合、共享、應(yīng)用的數(shù)據(jù)資源體系，充分挖掘與發(fā)揮數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值。

按月分析全市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用、慢特病購(gòu)藥、門診統(tǒng)籌等數(shù)據(jù)并進(jìn)行不同緯度比對(duì)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)運(yùn)行及其功能應(yīng)用推進(jìn)情況、信息化標(biāo)準(zhǔn)化各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)分析情況進(jìn)行通報(bào)。按季度開(kāi)展全市異地就醫(yī)、慢特病就醫(yī)的整體運(yùn)行趨勢(shì)分析；按年度編寫各類基金運(yùn)行分析報(bào)告。

通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用、患者行為等數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)分析，協(xié)助業(yè)務(wù)部門及時(shí)測(cè)算政策影響，為政策制定提供量化數(shù)據(jù)分析支持。通過(guò)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析，充分掌握醫(yī)保基金運(yùn)行情況，保障政策準(zhǔn)確執(zhí)行落地。通過(guò)分析患者就醫(yī)流向和費(fèi)用分布，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升異地就醫(yī)服務(wù)水平，提高醫(yī)保資金使用效率。

以智增效 ，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式

根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管工作實(shí)際需要，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，通過(guò)智能監(jiān)管平臺(tái)，完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)督的全過(guò)程監(jiān)管機(jī)制，不斷提升數(shù)字監(jiān)管精準(zhǔn)度與智能化水平，充分利用監(jiān)管平臺(tái)力量，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。2023年以來(lái)，通過(guò)智能監(jiān)管平臺(tái)發(fā)現(xiàn)45家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)行為，追回醫(yī)?；?3萬(wàn)元。

結(jié)合智能監(jiān)管平臺(tái)反映出的問(wèn)題，依托醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，宿州陸續(xù)開(kāi)展了血友病高頻購(gòu)藥調(diào)查、人工耳蝸就醫(yī)軌跡追蹤、疑似社保掛靠行為監(jiān)測(cè)、年度超50萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用等專項(xiàng)主題數(shù)據(jù)調(diào)研，結(jié)合調(diào)研情況開(kāi)展專項(xiàng)檢查。

通過(guò)數(shù)據(jù)協(xié)查，查獲多起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣婕?4家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)?；?0.32萬(wàn)元，其中兩起涉及欺詐騙保案件已經(jīng)移交公安。

宿州始終積極圍繞醫(yī)?；鹱鰧?shí)業(yè)務(wù)要素解構(gòu)和規(guī)則提煉，將監(jiān)管的需求細(xì)分至計(jì)算機(jī)可識(shí)別、可運(yùn)算的語(yǔ)言，在監(jiān)管主體、違反條例和行為模式等維度的基礎(chǔ)上，按照時(shí)間、頻率、金額等要素分類拆解，對(duì)應(yīng)至結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)表庫(kù)中，做到不僅僅被動(dòng)響應(yīng)監(jiān)管需求，更通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、比對(duì)、碰撞，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)類案監(jiān)督線索，維護(hù)醫(yī)保基金安全，守好人民群眾“救命錢”。（陳丹）

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